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发热

1.定义

指机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时,体温升高超出正常范围。正常人体温受体温调节中枢所调控,并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡,保持体温在相对恒定范围内

2.正常体温与生理变异

腋测法

口测法

肛测法

置于腋窝深处,该法简便安全且不易发生交叉感染(10min后读数)

置于舌下,紧闭口唇,测值较稳定(5min后读数)

涂以润滑剂后插入达体温计长度的一半,测值稳定(5min后读数)

36-37℃

36.3-37.2℃

36.5-37.7℃

腋窝处应无致热或降温物品,并将腋窝汗液擦干

不用口腔呼吸,测量前10min内禁饮热水或冰水

最常用

不能用于婴幼儿及神志不清者

多用于婴幼儿及神志不清者

测量前务必将体温计的汞柱甩到35℃以下;耳测法测量鼓膜温度,多用于婴幼儿;额测法仅用于体温筛查

正常体温在不同个体之间略有差异,且常受机体内外因素的影响稍有波动,但一般波动范围不超过1℃

下午较早晨高,青壮年较老年人(代谢率偏低)高;剧烈运动、劳动、进餐后、高温环境下、妇女月经前及妊娠期体温略高于正常

3.机制

在正常情况下,人体产热和散热保持动态平衡。由于各种原因导致产热增加或散热减少,则出现发热

发热包括致热原性发热和非致热原性发热

3.1致热原包括外源性和内源性两大类:外源性包括各种微生物病原体及其产物,炎性渗出物及无菌坏死物质,抗原抗体复合物,某些类固醇物质,多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。外源性致热原不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢,通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-巨噬细胞系统,使其产生并释放内源性致热原;内源性致热原又称为白细胞致热原,如IL-1、TNF和IFN等。通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点,使调定点(温阈)上升,体温调节中枢对体温加以重新调节发出冲动,并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩(临床表现为寒战),使产热增加,另一方面通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩,停止排汗,散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热,体温升高引起发热

3.2非致热原性发热包括:体温调节中枢直接受损(颅脑外伤、出血、炎症等),引起产热过多的疾病(甲亢、癫痫持续状态等),引起散热减少的疾病(广泛性皮肤病变、心力衰竭等)

下图摘自第九版病理生理学P

4.病因与鉴别诊断

包括感染性和非感染性两大类,前者多见

非感染性发热涉及疾病广泛,包括①血液病②结缔组织病③变态反应性疾病(风湿热、药物热、血清病、溶血反应等)④内分泌代谢病(甲亢、甲状腺炎、痛风和重度脱水等)⑤血栓及栓塞疾病(AMI、肺梗死、脾梗死和肢体坏死等,称为吸收热)⑥颅内疾病(脑出血、脑震荡、脑挫伤等,为中枢性发热,癫痫持续状态导致产热过多可引起发热)⑦皮肤病变(广泛性皮炎、鱼鳞病等,CHF使皮肤散热减少)⑧恶性肿瘤⑨理化损害(中暑、大手术后、内出血、骨折、大面积烧伤及重度安眠药中毒等)⑩自主神经功能紊乱(常伴有自主神经功能紊乱的其他表现,属功能性发热范畴)

5.发热分度

低热

中等度热

高热

超高热

37.3-38℃

38.1-39℃

39.1-41℃

>41℃

6.热型

发热病人在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上,将各体温数值点连接起来成体温曲线,该曲线的不同形态(形状)称为热型

稽留热

弛张热(败血症热型)

体温恒定的维持在39-40℃以上,达数天或数周

体温常在39℃以上

24h内波动范围不超过1℃

24h内波动范围超过2℃

常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期

常见于败血症、风湿热、重症结核及化脓性炎症等

间歇热

波状热

回归热

骤升达高峰后持续数小时,又迅速降至正常,无热期可持续1天至数天

体温逐渐上升达39℃或以上,数天后又逐渐下降至正常水平,持续数天后又逐渐升高,如此反复多次

体温急剧上升至39℃或以上,持续数天后又骤然下降至正常水平,高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次

常见于疟疾、急性肾盂肾炎等

常见于布氏杆菌病

可见于回归热、霍奇金淋巴瘤等

不规则热可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等

7.伴随症状

7.1伴寒战:见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、钩体病、药物热、急性溶血或输血反应等

7.2伴结膜充血:见于麻疹、出血热、斑疹伤寒、钩体病等

7.3伴单纯疱疹:口唇单纯疱疹多出现于急性发热性疾病,见于大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性感冒、间日疟等

7.4伴淋巴结肿大:见于传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、白血病、淋巴瘤、转移癌及丝虫病等

7.5伴肝脾肿大:见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝胆感染、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、布病、疟疾、黑热病及急性血吸虫病等

7.6伴出血:见于重症感染如出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等,也见于血液病如急性白血病、AA、恶性组织细胞病等

7.7伴关节肿痛:见于败血症、布病、风湿热、结缔组织病、痛风及猩红热等

7.8伴皮疹:见于麻疹、风疹、斑疹伤寒、水痘、猩红热、风湿热、结缔组织病及药物热等

7.9伴昏迷:先发热后昏迷见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中暑、中毒性菌痢、斑疹伤寒等;先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类药物中毒等

8.问诊

(常规)起病急缓,起病时间?

(诱因)受凉?劳累?

(症状本身)体温?持续还是间歇?加重或减轻的因素及程度?

(伴随症状)咳嗽、咳痰?出汗(大汗、盗汗)?畏寒、寒战?腹痛、腹泻?恶心、呕吐?尿频、尿急、尿痛?皮疹?关节痛?出血?头痛、昏迷?

以上均归纳于第九版诊断学

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