病例介绍

第一回

患者，男，17岁，双侧腹股沟区淋巴结大4个月余。

体格检查：生命体征正常。双侧腹股沟淋巴结肿大。无压痛，移动度良好。病来无发热，无夜间盗汗。

询问接触史，患者的两位姐姐都有结核病。

辅助检查：血红蛋白、血小板、白细胞均在正常范围内。γ干扰素释放试验阴性。HIV抗体阴性。

针刺淋巴结活检结果如下：

镜下所见，大量坏死组织，周围有炎症性细胞朗格罕巨细胞、组织细胞。未见肿瘤细胞。病理所见与淋巴瘤不相符。具体诊断结合临床。抗酸染色未见结核杆菌。

第二回

一侧腹沟淋巴结取材活检后三周的一天清晨，患者流鼻血，但能自止。同时发现身上多处有点状出血。逐渐出现紫癜。

急诊化验如下，血小板为0。

于是将患者收入院治疗。入院当天使用泼尼松，第2天停药，开始静脉免疫球蛋白。第3天血小板开始回升，紫癜也逐渐消散。

第三回

出院期间，完善各种检查。

腹股沟超声显示肿大的淋巴结界限清楚，外壳血供较多，中央是大片坏死区。

CT显示在肺门、纵隔、腹膜后有淋巴结肿大。脾脏略微大。

petCT的结果也印证了上面的发现。

第四回

再次说服患者进行淋巴结活检。但这一次采取的是淋巴结切除活检。

典型的结核病灶并抗酸染色发现结核杆菌。

最终诊断

结核性淋巴结炎。

采用抗结核治疗，效果良好，肿大的淋巴结逐渐消散，目前仍在随访中。

病例述评

第一回

活检的最终诊断与否，一个重要的因素就是取材。取材成功与否，类似于抽奖。奖券就在那个抽奖箱里。张空白券和1张奖券。你抽到了空白券。自然会很沮丧，甚至怀疑是不是商家做了手脚。但是也有很幸运的，人家一下子就抽中了奖券。没抽中怎么办？忍着点儿，继续抽，或许下一次幸运之神就会眷顾你。

第二回

据报道1%的淋巴结结核患者会出现血小板减少性紫癜。结核引起血小板减少性紫癜的病理机制尚不明确。据文献报道，结核病导致血小板减少性紫癜的机制中免疫性多见，结核病患者中可检测出血小板特异抗体及血小板表面膜IgG，而部分患者对静注人免疫球蛋白治疗有效，这都支持免疫因素导致血小板减少的观点。有研究发现血小板处于氧化应激和过氧化损伤状态，可能是肺结核合并血小板减少的原因。

第三回

腹股沟淋巴结肿大病因及常见疾病

1.慢性淋巴结炎

多数有明显的感染灶，且常为局限性淋巴结肿大，有疼痛及压痛，一般直径不超过2～3cm，抗炎治疗后会缩小。腹股沟淋巴结肿大，尤其是长期存在而无变化的扁平淋巴结，多无重要意义。

2.结核性淋巴结炎

结核性淋巴结炎除了腹股沟淋巴结肿大外，还有发热、多汗、乏力、血沉增快等症状，多见于青壮年。常伴发肺结核，淋巴结质地不均匀，有的部分较轻（干酪样变），有的部分较硬（纤维化或钙化），且互相粘连，并和皮肤粘连，所以活动度差。这类患者结核菌素实验和血中结核抗体阳性。

3.恶性淋巴瘤

恶性淋巴瘤可见于任何年龄组，其腹股沟淋巴结肿大常为无痛性、进行性肿大，可从黄豆大到枣大，中等硬度。一般与皮肤无粘连，在初、中期相互不融合，可活动。到了后期淋巴结可长到很大，也可融合成大块，直径达20cm以上，侵犯皮肤，破溃后经久不愈。此外，恶性淋巴瘤可侵犯纵隔、肝、脾及其他器官，包括肺、消化道、骨骼、皮肤、乳腺、神经系统等。确诊需活组织病理检查。

鉴别诊断

1.非特异性淋巴结炎

由局部组织的急慢性感染引起的相应引流区域的淋巴结肿大称非特异性淋巴结炎。一般急性炎症时肿大的淋巴结有疼痛及压痛，表面光滑呈严格的局限性，有时可见淋巴管炎所致的“红线”自原发病灶走向局部肿大的淋巴结。局部皮肤可有红肿热痛的炎症表现，往往伴有发热及白细胞增高，经治疗后淋巴结常可缩小。慢性非特异性淋巴结炎常为相应区域的慢性炎症的结果，肿大的淋巴结硬度中等，常无局部红肿热痛的急性炎症表现。急性非特异性淋巴结炎的特点是局部感染和相应区域的淋巴结肿大并存，如下肢及会阴部感染引起腹股沟淋巴结肿大。慢性非特异性淋巴结炎最常见的部位是颌下淋巴结，多见于过去有鼻咽喉或口腔感染者，其次是腹股沟淋巴结，由下肢及生殖器官的慢性炎症所致。

2.特异性感染性淋巴结肿大

（1）淋巴结结核分为原发性和继发性两种，无其他原发结核病灶可寻者为原发性淋巴结结核；在胸肺腹或生殖器等病灶之后出现者为继发性淋巴结结核。淋巴结结核最好发部位是颈淋巴结群，结核杆菌大多经扁桃体龋齿侵入形成原发性淋巴结结核，少数继发于肺或支气管结核。颈部一侧或双侧多个淋巴结肿大大小不等，初期肿硬无痛，进一步发展淋巴结与皮肤及淋巴结之间相互粘连融合成团，形成不易移动的团块，晚期干酪样坏死液化形成寒性脓肿进而破溃。慢性溃疡愈合后留有瘢痕，较严重病例可有全身结核毒性症状如低热、盗汗、消瘦等。

（2）丝虫性淋巴管炎和淋巴结炎

斑氏丝虫和马来丝虫感染可引起慢性淋巴管炎和淋巴结炎临床症状根据病变部位而异最常见于腹股沟淋巴结，若并发下肢淋巴管回流受阻可引起下肢橡皮肿。

（3）性病性淋巴结肿大

1）软下疳

杜克（Ducrey）嗜血杆菌（软性下疳链杆菌）引起的生殖器疼痛性溃疡，表面覆盖绿色坏死渗出物，一侧或双侧腹股沟淋巴结肿大明显，疼痛及压痛，易化脓破溃。溃疡基底脓涂片或发炎淋巴结穿刺脓液涂片中可找到大量软性下疳链杆菌。

2）性病性淋巴肉芽肿

由沙眼衣原体L1L2和L3血清型所致主要病变在淋巴组织起初在外生殖器肛门直肠等处可出现无痛小丘疹或溃疡，数日后即愈。此后腹股沟淋巴结肿大、疼痛、破溃，可出现多发瘘管。女性的淋巴结病变多在直肠周围，后期淋巴结纤维化。鉴别主要赖于病史、病理及病原学检查。

3）腹股沟肉芽肿

是肉芽肿杜诺凡（Dono-vania）杆菌引起的生殖器及附近部位的无痛性肉芽肿性溃疡。鉴别主要靠组织涂片找到（Dono-vania）小体。

4）梅毒性淋巴结肿大

感染梅毒3周左右，在外生殖器出现硬性下疳之后1周左右，常出现对称性腹股沟淋巴结肿大，质硬、不红不痛、不融合、不粘连，诊断主要靠病史、下疮史、皮疹及血清学检查等。

5）艾滋病（AlDS）性淋巴结肿大

易出现致命性条件感染如卡氏肺梅子虫肺炎，病程中可并发肿瘤，如Kaposi肉瘤，有些人发展为慢性淋巴结综合征，表现为全身淋巴结肿大，以腹股沟淋巴结肿大最为明显，诊断主要靠病史及血清学检查。

第四回

这个患者的γ干扰素释放试验一直是阴性的，最终的确诊是靠病理学活检标本的抗酸染色杆菌阳性。据报道，对于最终抗菌培养阳性确诊的患者中，其活检标本抗酸染色阳性率为18%~85%。看来这又是一个运气的问题。

英语朗读

AManwithLymphadenopathyandPetechiae

A35-year-oldmanwasadmittedtothehospitalwithlymphadenopathyandthrombocytopenia(plateletcount,0permicroliter).

Fourmonthsearlier,painlesslymphadenopathyhaddevelopedinthegroinarea.

Abiopsyspecimenofanenlargedlymphnodeshowednecrosis,fibrosis,andinflammationbutnomalignantcells.

Aninterferon-γ–releaseassayforMycobacteriumtuberculosiswasnegative,aswasscreeningHIVantibodies.

Whatisthediagnosis?

上面这段英文朗读在本

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