让我们一起回到之前的提问:

一位好学的超人网友,遇到一位颈部不适就诊的患者,她在患者颈部颏下的位置,探及两枚类圆形结构,回声极低,且伴有压痛。

动图1:小超人遇到的小问题。

由于患者近期曾行气管切开术,这位小超人略有些紧张,遂问及小于大夫。她疑惑之处在于:

1.这两枚结节回声极低,是囊肿吗?

2.它们和之前的气管切开术有关系吗?

问题提出后,许多热心的超人们已经给出答案,其实这两枚类圆形只是常见的反应性增生的颏下淋巴结,不排除是由于行气管切开术激惹起的急性非特异性淋巴结炎,当然也可以是应季的感染引起的,无需因患者做过自己不太熟悉的操作或手术,过于紧张而影响思路和诊断。

就淋巴结本身,我们可以展开进行分析。从图中我们可以看出这两枚淋巴结①回声低于往常所见,②门样结构清晰,③位于颏下。

关于第①点:回声极低的淋巴结,我们印象中最为深刻的应该是淋巴瘤,曾经有学者用黑之深邃来形容淋巴瘤的回声特点,可见淋巴瘤的黑“深入人心”,当然光从淋巴结回声去判断是否为淋巴瘤过于片面,还需结合全身淋巴结状况(多处发现多枚类似淋巴结)、以及淋巴结纵横比(更圆)、融合与否(易融合)等综合考量。

此外,急性非特异性淋巴结炎在大量淋巴液、血液流入及被膜水肿等因素下,回声也可很低,可见光从淋巴结回声低的程度来判断其良恶性并不充分。回声过低的淋巴结在初判时有时容易误认为囊性病变,比如咱们小超人就曾怀疑会不会是囊肿,故诊断时需慎重,多方面考量再行判断,可以借助调节二维增益、频率,以及使用彩色多普勒等多种方式协助鉴别。

图2:患者,男性,65岁,病理为小B细胞淋巴瘤。可见颈部累及淋巴结门样结构消失,回声低(图中已调高二维增益)。

话说回来,淋巴结本身就可以发生囊性变导致回声减低,如头颈部鳞状细胞癌转移淋巴结就有不少囊性变的,甲状腺癌、结核等侵犯的淋巴结也可出现囊性变,都需要鉴别...可见学习淋巴结的诊断和鉴别诊断不是一朝一夕的事。

图3:患者,男性,57岁,病理为声门上型鳞状细胞癌,颈部淋巴结转移。可见淋巴结囊性变(出血坏死区),整体回声减低。

相关链接:

这是何方妖孽?您晓得吗?-声门上型鳞状细胞癌

关于第②点:很多淋巴结疾病,如结核、淋巴瘤、转移等,均会对淋巴门造成破坏,导致声像图上门样结构不清、消失。对淋巴门的破坏程度与疾病的类别、进展程度等因素有关。

在某些情况下看似正常的淋巴门,也可能已受到不同程度的破坏,只是破坏不完全,摇摇欲坠却尚能维持淋巴门的基本形态;又如有些淋巴结已然破坏殆尽,却又伪装出淋巴门的模样,稍有不慎容易使其蒙混过关。

图4:同图2患者,另一枚累及淋巴结,看似正常的门样结构,其实已然被淋巴瘤侵占。

图5:同图2患者,另一串累及淋巴结,部分相互融合。

这些异常的门样结构要不形态怪异,要不偏居一隅,总会露出一丝半缕的马脚,仔细观察分析,还是可以揪住它们作恶的证据,借助彩色多普勒、Zoom等工具有助于鉴别。

图6:同图2患者,CDFI显示淋巴结内血流杂乱无序,已非正常的放射状分布。

关于第③点:颏下在颈部分区中为Ia区,还是相对安全的存在。从统计学的角度来说,I区,特别是Ia区,发生转移的几率低。Ia区大多为良性病变,少部分为来自周边(口、舌、下唇及下颌骨)的隐匿性转移。

因此,我们遇到颏下淋巴结时,心情还是可以放轻松的,毕竟大多数还是良性病变。

最后留的三个问题的答案:

1.这两枚类圆形结构是什么呢?容易是恶性的吗?

答:反应性增生的淋巴结。大多数为良性病变。

2.颈部正前方最常见的囊性结构是什么呢?常位于哪里?

答:甲状舌管囊肿,最长位于颈部正中舌骨附近。位于舌骨平面以上者,多位于中线处;而位于舌骨平面以下者,可居中,或偏向一侧,偏向左侧多见。

3.颏下在颈部分区应该为几区,以谁为界限呢?

答:颏下在颈部分区为Ia区,为下颌骨下方的水平平台,其前缘为下颌骨,后缘为舌骨,上缘为下颌舌骨肌,下缘为颈阔肌,外缘为二腹肌前腹。

相关链接:

如何将颈部分区与超声诊断相结合

颈部分区の超声演练

颏下淋巴结位于颈深筋膜(又称封套筋膜)的浅层和深层之间,临床进行淋巴结清扫就在此间进行。

图7:颈深筋膜示意图(矢状面)。

图8:颈深筋膜示意图(横切面)。

一起研究研究颈部淋巴结吧

^_^

小于大夫的超声角

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长按







































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